AL SIG. SINDACO

REGIONE  PIEMONTE

COMUNE  DI  BEURA CARDEZZA
PROVINCIA DEL VERBANO CUSIO OSSOLA

Protocollo Generale Numero:

DEL COMUNE DI BEURA CARDEZZA

Bollo  € 16.00

Richiesta di Autorizzazione Paesaggistica Semplificata
ai sensi del D.P.R. 9 Luglio 2010 n. 139
(Funzioni delegate ai comuni ai sensi art. 3  L.R. 01/12/2008, n. 32 )

Richiedente (persona fisica, societa, impresa, ente) ..............................................................................
nato/a a ............................ il ................... residente/con sede in ............................................................
in via ........................................ n .... . ...... CAP ............... domiciliato/a in .........................................
via .......................................... n... ........ CAP ............... Tel ......... / ................. fax ...... / ..................
e-mail .................................. C.F./P.I.V.A ..................................... in qualita di ...............................

Richiedente (persona fisica, societa, impresa, ente)...............................................................................
nato/a a ............................ il ................... residente/con sede in ...........................................................
in via ........................................ n .... . ...... CAP ............... domiciliato/a in .........................................
via .......................................... n... ........ CAP ............... Tel ......... / ................. fax ...... / ...................
e-mail .................................. C.F./P.I.V.A ..................................... in qualita di ..................................

dell'immobile ubicato in Beura Cardezza via ................................................................ n°
............................
catastalmente individuato al foglio n. ....... mappale/i: ........................................... subalterno/i: ......... del Comune Censuario di .............., Sezione ............... individuato dal PRG vigente in zona ....... ;

essendo l’immobile compreso in Vincolo ambientale imposto con :

⁭  D.M. del 23/02/1974 e successivo del 21/06/1977.
□	Art. 142 lettera c) del D. Lgs. 22 gennaio 2004 n. 42 (fascia della profondità di 150 mt dai fiumi)

ai sensi e per gli effetti dell’art. 3 della Legge Regionale 01/12/2008 n.32 CHIEDE IL RILASCIO DI:
□	Autorizzazione Paesaggistica .
□	Variante all’Autorizzazione Paesaggistica n.	…………… del ………………….. di cui alla PE n.
……………………………………

Per l`esecuzione dell`intervento edilizio come di seguito descritto :

............................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
…........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Come da progetto allegato a firma del tecnico abilitato ....................................................................................
(Cod.Fisc ................................................. ), iscritt ……...  All'Albo .......................................................... della Provincia di ....................... al n. ............... di posizione con studio 
in ..............................................................
Via	.............................................	Tel.	.................................	Fax	...................................
Email ..........................................

ll tecnico abilitato é anche delegato a rappresentare il sottoscritto/a nel rapporti con il Comune di Beura Cardezza ai  fini  del procedimento in oggetto.

Beura Cardezza, lì ...................................................

IL TECNICO ABILITATO (timbro e firma)	IL PROPRIETARIO

…………………………………………………	……………………………

Al sensi dell’art. 46 del DPR 445/2000 si allega, ai fini della verifica dell’autenticità delle sottoscrizioni, copia del documento d’identità del proprietario e/o dell’avente titolo e del progettista.

Informativa ai sensi dell'art.13 del D.Lgs 196/2003: i dati personali raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici :
a)	neII’ambito del procedimento per il quale gli stessi sono stati raccolti
b)	in applicazione della disposizione sulla pubblicizzazione degli atti, ai sensi della L. 241/90 e dell’art. 38, c. 7, della L.R. 12/05.
I	dati potranno essere inoltre comunicati, su richiesta, nell’ ambito del diritto di informazione e accesso agli atti e nel rispetto delle disposizioni di Legge ad esso inerenti.
II	conferimento dei dati ha natura obbligatoria, in case di rifiuto non sarà possibile procedere all’accettazione della pratica. Titolare del trattamento: Cornune di Beura Cardezza  

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